Veri Sahibi Başvuru Formu

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle Özel Sağlık Meslek Hizmet birimimize iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak aşağıda belirtilen yöntemlerle veya Kurul tarafından belirlenen diğer yöntemlerle yapılabilecektir;

  1. Şahsen Başvuru:

 

Başvuru sahibinin Bostanlı Mah. Cengiz Topel Cad. No:21 Daire:3 Karşıyaka/İZMİR adresine bizzat gelerek kimliğini gösterir resmi belge ile başvurması.

Not: Zarfın üzerine “6698 sayılı KVK Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

 

  1. Noter Vasıtası ile Tebligat:

Başvuru sahibinin Bostanlı Mah. Cengiz Topel Cad. No:21 Daire:3 Karşıyaka/İZMİR adresine noter aracılığıyla tebligat göndermesi.

 

  1. İlgili Kişinin İletişim Bilgileri:

*Ad-Soyad  :

*TC Kimlik No :

*Telefon numarası :

*E-posta adresi :

*Adres  :

  1. Gülşah Güldalı Özel Sağlık Meslek Hizmet Birimi ile İlişkiniz

 

Danışan

 

3.Kişi Firma Çalışanı

 

Çalışan

 

Ziyaretçi

 

Eski Danışan

 

İş/Staj Başvurusu/CV Paylaşımı Yapan

 

Eski Çalışan

 

Diğer:

  1. Talebinizin Detayları:

 

 

  1. Talebinize Verilecek Cevap Yöntemini Seçiniz:

 

Adresime gönderilmesini istiyorum

 

E-posta adresime gönderilmesini istiyorum

 

Kep adresime gönderilmesini istiyorum

 

Elden teslim almak istiyorum

 

  1. Bu formu doldurarak, imzalı bir örneğini;

Başvuru Yöntemi Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile ıslak imzalı başvuru formunun elden veya noter aracılığı ile

Başvurunun Yapılacağı Adres: Bostanlı Mah. Cengiz Topel Cad. No:21 D:3 Karşıyaka/İZMİR

 

İşbu başvuru formu, Özel Sağlık Meslek Hizmet Birimi ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Özel Sağlık Meslek Hizmet Birimi tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için klinik ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Gülşah Güldalı, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Yukarıda belirtilen talepler doğrultusunda, yapmış olduğum başvurunun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğim ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Gülşah Güldalı tarafından işlenmesine izin veriyorum.

 

Kişisel Veri Sahibinin;

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: